靶向監(jiān)督，保障70萬百姓“救命”基金運(yùn)行安全

　　醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”、“救命錢”，從中央到地方各級(jí)高度重視基金安全，我縣人大常委會(huì)將醫(yī)?；鸸芾硎褂们闆r納入2020年度重點(diǎn)監(jiān)督內(nèi)容，組成由縣人大常委會(huì)副主任劉愛軍牽頭的調(diào)查組，深入縣醫(yī)保、稅務(wù)等單位及部分縣醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和藥店，采用明查和暗訪相結(jié)合的形式，通過座談、走訪、查閱資料等方式進(jìn)行了調(diào)查，在縣十七屆人大常委會(huì)第三十三次會(huì)議上聽取和審議了我縣醫(yī)保基金管理使用情況的報(bào)告。

　　全民醫(yī)保體系基本形成根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》及醫(yī)保政策制度有關(guān)規(guī)定，從1999年起，我縣啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)，2007年開始實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，2012年開始實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，2016年將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度進(jìn)行了整合，建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保制度城鄉(xiāng)全覆蓋。到2016年底，我縣建立了“以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為主體，城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為托底”的多層次醫(yī)療保障體系，從制度上實(shí)現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)。

　　截至2020年8月，全縣參保人數(shù)548265人，參保率達(dá)95%。其中，城鎮(zhèn)職工參保人數(shù) 28051人，城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)520214人，全縣協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 61家，定點(diǎn)藥店 191家。基金運(yùn)行總體平穩(wěn) 2019年4月，縣醫(yī)保局正式成立以來，不斷加大基金監(jiān)督力度，確保了基金運(yùn)行總體平穩(wěn)，共核查協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)90家次，藥店209家次，核查病歷2.4萬余份，共計(jì)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為13690例，追回醫(yī)保基金690萬元，處理借證住院1例，處理過度醫(yī)療案例1起，暫停醫(yī)保協(xié)議藥店1家。

　　2019年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗杖?.22億元，支出0.86億元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入3.89億元，支出 4.37億元；至2020年7月，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗杖?.41億元，支出0.5億元，累計(jì)結(jié)余 2.04億元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖?.5億元，支出2.65億元，累計(jì)結(jié)余2.69億元(中省資金還未到位)。敢于直面問題縣人大社會(huì)建設(shè)委員會(huì)主任委員葉海燕在審議時(shí)提到，在調(diào)查中了解到，我縣醫(yī)?；鸸芾硎褂眠^程中也存在一些問題，如醫(yī)?；鹫骼U覆蓋不足、醫(yī)?；鸨Ｕ瞎δ芪茨艹浞职l(fā)揮、醫(yī)保政策引導(dǎo)激勵(lì)作用還不突出等問題，縣鄉(xiāng)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院在利用醫(yī)?；鸱矫?zhèn)戎赜讷@取自身利益，而對(duì)提升自身服務(wù)能力、維護(hù)群眾健康權(quán)益的考量相對(duì)不足，導(dǎo)致掛床住院、過度檢查、多計(jì)虛列費(fèi)用等現(xiàn)象屢禁不止；我縣規(guī)模以上企業(yè)職工約2.8萬人，機(jī)關(guān)在編干部職工近1.2萬人，還有部分靈活就業(yè)人員，目前城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)只有2.8萬人，還有一萬多人未參保；城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)連年提高，部分收入偏低、人口較多的家庭繳費(fèi)相對(duì)困難，導(dǎo)致部分家庭會(huì)選擇性參保；從2017年以來全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制額度一直沒調(diào)整，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生業(yè)務(wù)不符，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣信用等級(jí)制度不健全；盡管目前醫(yī)保政策立足于通過各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和報(bào)銷比例的差異化，引導(dǎo)參保人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院在技術(shù)、設(shè)備以及服務(wù)能力等各方面，與參保人員的需求還存在差距，分級(jí)診療制度還未能真正建立，“看病難、看病貴”的問題還沒有得到根本解決。及時(shí)交辦跟蹤督辦在聽取和審議縣人民政府醫(yī)保基金管理使用情況后，縣人大常委會(huì)主任會(huì)議向縣人民政府下達(dá)了交辦函，要求多形式、多渠道宣傳相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)?；鸬淖饔谩⒁饬x，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)基金保障功能的認(rèn)識(shí)，有效遏制“上有政策下有對(duì)策”現(xiàn)象的發(fā)生；加強(qiáng)征繳工作宣傳，提高全民參保意識(shí)，嚴(yán)格依法及時(shí)足額征收，有效遏制選擇性參?，F(xiàn)象，促進(jìn)應(yīng)收盡收；完善與總額控制相適應(yīng)的信用等級(jí)管理體系，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性和合理性，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，促進(jìn)縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)能力提升；充分發(fā)揮聯(lián)席會(huì)議制度的作用，完善醫(yī)保、衛(wèi)健、稅務(wù)等多部門聯(lián)動(dòng)和責(zé)任機(jī)制，充分發(fā)揮監(jiān)管合力，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)整治行動(dòng)，加大對(duì)違規(guī)行為的打擊力度，切實(shí)提升監(jiān)管實(shí)效；合理控制基金結(jié)余，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，確?；鸢踩\(yùn)行，保障參保人員基本權(quán)益和基金可持續(xù)發(fā)展。

　　在今后工作中，縣人大常委會(huì)根據(jù)交辦有關(guān)事項(xiàng)及時(shí)跟蹤督辦，全力保障永興70萬百姓的“救命”基金運(yùn)行安全。